Anemia aplastica

Che cos’è la anemia aplastica? Per comprenderne il significato, analizziamo il significato delle due parole. Quindi che cos'è l'aplasia? Aplasia significa letteralmente la mancanza di sviluppo di un tessuto, cellula o di un'altra parte del corpo.

Anemia aplastica è la condizione nella quale il nostro organismo si trova quando il midollo osseo non riesce a produrre la giusta quantità di globuli.

Il midollo osseo, quando è sano e svolge al meglio il suo compito, produce:

  • globuli rossi (il cui compito è trasportare ossigeno nel sangue);
  • vari tipi di globuli bianchi (che entrano a far parte del sistema immunitario);
  • piastrine (che sono alla base della coagulazione del sangue).
Anemia aplastica

Anemia aplastica

Ciascuno di questi differenti tipi di globuli è generato da cellule semplici, note come precursori o cellule staminali, che si sviluppano e crescono in forme più specifiche.

Perché il midollo non produce globuli in numero adeguato?

Sono numerose le ragioni per le quali il midollo osseo non produce globuli in numero adeguato, nel caso specifico dell'anemia aplastica c'è una marcata carenza di quelle cellule staminali che si dovrebbero trasformare in globuli negli adulti.

E' un evento comune?

Per fortuna no.

L'anemia aplastica è una malattia rara, con un'incidenza di casi nei paesi industrializzati, che va tra i 5 ed i 10 casi per milione all'anno.

Perchè ci si ammala?

Nel 65% delle persone colpite da questa patologia la causa è sconosciuta (il termine tecnico per indicare tale circostanza è idiopatia cioè senza cause apparenti).

In rari casi questa patologia è congenita.

La forma congenita più conosciuta è la sindrome di Fanconi ma sono stati descritti non più di 1000 casi.

Come per l'anemia aplastica, anche i pazienti affetti dalla sindrome di Fanconi presentano una bassa statura, una pigmentazione anormale della pelle, anomalie legate alle ossa delle braccia e dei pollici, problemi ormonali ed una fisicità particolare.

Tutto questo legato ad una anormale distribuzione di ormoni.

Droghe e tossine legate all'ambiente

La più comune delle cause legate all'incidenza dell'anemia aplastica è legata alle droghe ed alle tossine ambientali.

Il benzene è stata la prima tossina riconosciuta come causa principale di problematiche legate al midollo osseo.

Nonostante sia conosciuta la sua pericolosità è ancora largamente usato nell'industria nella manifattura di droghe, tinture, esplosivi ed altri prodotti chimici.

L'esposizione a questa tossina dovrebbe essere molto limitata a causa della sua pericolosità, ma nei paesi in via di sviluppo il numero delle persone sottoposte al suo contatto sono in aumento.

Ci sono altri prodotti chimici che sono causa di anemia aplastica:

  • toluene (in forma di colla);
  • insetticida DDT e lindano;
  • esplosivo TNT;
  • olio per la protezione del legno PCP;
  • distillati del petrolio.

Le droghe che causano l'anemia aplastica possono essere legate al benzene.

L'antibiotico, il Cloranfenicolo e l'antinfiammatorio Fenilbutazone sono 2 esempi.

Nessuno dei 2 è usato ad ampio spettro nei paesi occidentali per il motivo che è poco redditizia la produzione, mentre sono ampiamente usati nei paesi in via di sviluppo.

Altri medicinali che comportano un moderato rischio di provocare l'anemia aplastica sono i sali d'oro e le penicilline (distamine), usate per curare l'artrosi, carbamazepina (per esempio il tegretol) e fenitoina (per esempio l'epanutin ), usate per curare l'epilessia, ed un diuretico a base di acetazolamide (per esempio il diamox).

Un grande numero di droghe sono state associate ad occasionali casi di anemia aplastica.

Molte di queste sono droghe necessarie che non sono facili da sostituire.

In Gran Bretagna i medici utilizzano un sistema chiamato "carta gialla": è uno schema nel quale sono riportati i sospetti effetti collaterali delle droghe, che possono portare ad esempio verso l'anemia aplastica.

Le droghe citotossiche sono quelle designate per essere utilizzate nella cura del cancro.

Alcune distruggono le cellule del midollo osseo (per esempio nel trattamento della leucemia).

Normalmente il midollo si rigenera dopo un breve periodo.

Una eccessiva dose di queste droghe può provocare una forma prolungata di aplasia.

La radioterapia (trattamento mirato a raggi X) sopprime il midollo osseo e viene intenzionalmente usato nei casi di trapianto di midollo osseo.

L'uso di questo metodo dovrebbe essere però messo in pratica da centri altamente specializzati, dove viene prestata massima cura al monitoraggio dei valori ematici.

Alcuni casi di anemia aplastica si possono verificare a seguito di infezioni virali.

In particolare l'epatite A, la B, la “non A” e la “non C” ed in rari casi il virus di Epstein Barr.

Molto raramente l'anemia aplastica si presenta nel corso di una gravidanza.

Non è chiaro se possa solo essere una coincidenza.

A volte la malattia regredisce spontaneamente alla fine della gravidanza.

Qual’è il processo della malattia?

Si parte dal presupposto che l'anemia aplastica sia una malattia legata al sistema immunitario. La prima prova di tale osservazione si è appurata fin dai primi giorni di trapianto di midollo osseo. Spesso il midollo che si rigenerava dopo il trapianto non era quello del donatore, bensì quello del ricevente. Questo stava a significare che il midollo osseo del ricevente stava rispondendo positivamente alla "invasione" del midollo del donatore.

Altre prove arrivano da persone con un sistema immunitario deficitario (cioè persone con sistema immunitario compromesso a causa di malattie oppure che sono diventate tali a seguito di un trattamento) che hanno subito una trasfusione di sangue. Spesso queste persone vanno incontro a quella che si chiama rigetto, ossia il rifiuto da parte del corpo ospitante dell'organo oppure del sangue del donatore. Una di queste forme di rigetto di può manifestare con l'anemia aplastica, riportando il tutto all'ipotesi iniziale; cioè che un attacco immunologico può causare anemia aplastica.

Quali sono i sintomi?

La persona può manifestare un aumento della stanchezza, debolezza e difficoltà a respirare.

Si possono manifestare delle forme di sanguinamento, lividi e macchie, unitamente a mal di gola ed altre infezioni.

Un sintomo da non sottovalutare è la presenza di febbre alta, seguita da brividi che necessita l'intervento urgente di cure mediche.

Come viene diagnosticata l'anemia aplastica?

La combinazione di questi 3 sintomi può far pensare ad una insufficienza di midollo osseo:

  • anemia, stanchezza, debolezza e fatica nella respirazione;
  • numero di globuli bianchi basso (neutropenia), febbre, mal di gola, brividi;
  • numero basso di piastrine (trombocitopenia), ecchimosi e sanguinamento.

Ad un primo controllo da parte del medico il paziente si presenterà pallido, con segni di insufficienza cardiaca, ecchimosi e petecchie (piccole macchie di sangue nella pelle ed in bocca), ulcere nella cavità orale e febbre.

Utilizzando l'oftalmoscopio il medico esaminerà il fondo dell'occhio, dove è probabile riscontrare delle piccole emorragie nella retina.

Una scoperta importante è legata all'assenza di ingrossamento di linfonodi e della milza che invece farebbero pensare ad altre patologie come i linfomi o leucemie.

Uno degli esami più importanti da eseguire in questi casi è l'emocromo completo che, in questo caso specifico, evidenzierà una diminuzione di globuli rossi, di globuli bianchi (neutropenia) e delle piastrine. Questa funzione viene chiamata pancitopenia.

Il livello della conta di neutrofili evidenzia la gravità della patologia. I neutrofili sono i più numerosi dei vari tipi di globuli bianchi che possediamo, il cui compito è di combattere contro infezione di batteri e funghi.

Valori sotto 0,5 x 109/L anemia aplastica medio grave

Valori sotto 0,2 x 109/L anemia aplastica molto grave.

Come agisce il medico?

Ogni volta che si è in presenza di una pancitopenia sulla base dei sintomi appena descritti, il medico deve richiedere un esame completo dei valori del sangue.

Se dall'esame del sangue risulta ridotto il numero dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine, si rende necessario rivolgersi ad un ematologo entro 48 ore dal risultato delle analisi.

Che altro potrebbe essere?

La prima cosa che l'ematologo deve fare è fare subito un calcolo completo dei valori del sangue.

La leucemia e l'anemia plastica posso avere dei valori molto simili.

Per poter arrivare ad una diagnosi certa, si rende necessario prelevare un campione di midollo osseo.

Di conseguenza verrà eseguito un doppio prelievo: uno di midollo osseo attraverso l'aspirazione dello stesso, ed il secondo prelevando un frammento della struttura ossea per eseguire una biopsia quanto più completa possibile.

Nella maggior parte dei casi, operando in questo modo la diagnosi è più semplice.

Nella leucemia acuta il midollo è ricco di cellule anomale, mentre nel caso dell'anemia aplastica il midollo risulta vuoto ed ha spazi occupati soprattutto da grasso.

Altre possibili diagnosi sono legate a patologie del midollo osseo. La sindrome mielodisplastica si manifesta con un'anomala produzione di globuli da parte delle cellule anormali del midollo osseo, piuttosto che dalla mancanza di cellule precursori o staminali.

Diversi tipi di anemia come quella megaloblastica (compresa l'anemia perniciosa) presentano anche pancitopenia, ma da prestare massima attenzione al midollo osseo che è ricco di cellule.

Per escludere che possa trattarsi di anemia plastica il medico dovrà misurare i valori di vitamina B12 ed acido folico.

Qualunque problematica che coinvolga il midollo osseo può causare pancitopenia, in ogni caso l'analisi del midollo osseo viene eseguita per poter escludere oppure constatare la presenza di linfomi, mieloma e tumori secondari.

Qualche volta si possono presentare casi con caratteristiche simili all'anemia aplastica, nel senso che sopraggiungono delle patologie dopo il trattamento per la cura dell'anemia aplastica. Questo farebbe pensare che tali patologie fossero già presenti ancora prima della aplasia.

Un aiuto importante per la valutazione di questa patologia è la valutazione della emoglobinuria notturna (EPN). In questa situazione le cellule rosse sono prive di una molecola speciale chiamata glico-fosfatidil-inositolo (GPI).

Questo provoca un problema per i globuli rossi che si distruggono facilmente (emolisi).

Di conseguenza la diagnosi di EPN è importante in quanto può portare alla formazione di coaguli di sangue con tutte le problematiche relative alle trasfusioni di sangue.

Cosa si può fare da soli?

La prima cosa da fare è preoccuparsi del proprio stato:

  • cercare di scoprire più informazioni possibili sull’anemia aplastica e le cure per debellarla;
  • fare domande al medico curante ed a chi soffre della stessa patologia;
  • cercare di far diventare parenti e amici donatori di sangue e midollo osseo;
  • entrare in un gruppo di sostegno e cercare di capire qual è il modo migliore per fronteggiare la malattia;
  • chiedere al proprio medico quali sono i cibi da evitare (come ad esempio insalate e formaggi a pasta molle) per non correre il rischio di prendere un'infezione;
  • inoltre, compito del medico sarà quello di informare il paziente su come riconoscere i primi segni d'infezione;
  • misurare la febbre regolarmente;
  • vivere vicino ad una struttura ospedaliera è auspicabile per tutte le problematiche che potrebbero insorgere;
  • nel momento in cui la malattia è stata diagnosticata, evitare la medicina “fai da te” e consultare sempre il proprio medico curante.

Cosa può fare il medico?

Tra le prime informazioni che il medico deve chiedere al paziente è quella di informarsi su che tipo di farmaci o tossine abbia assunto che possono essere state causa scatenante della malattia e, quindi, evitarne l'assunzione in futuro.

Si renderà necessario prelevare dei campioni sia di sangue che di midollo osseo sia al paziente malato che ai familiari prossimi nel caso si renda necessario un trapianto di midollo osseo.

L'anemia aplastica è una patologia molto grave che non va sottovalutata.

Terapia di supporto

Poichè esistono diversi stadi della malattia da meno grave a molto grave, spesso nei casi meno gravi la sola terapia di supporto è sufficiente per far regredire la malattia.

A volte basta semplicemente eliminare l'agente che provoca il malessere e verificare se si verifica una guarigione spontanea.

Nei casi in cui il paziente dovrà subire un trapianto di midollo osseo o la terapia immunosoppressiva sarà necessario fare un trattamento per evitare una pancitopenia.

Le infezioni sono il rischio maggiore, soprattutto se il paziente necessita di un accesso venoso permanente.

Queste piccole cannule vengono inserite in una della principali vene del torace e lasciate per un lungo periodo di tempo.

In questo modo si evita una sofferenza al paziente legata al continuo inserimento di aghi nelle braccia per poter fare le cure chemioterapiche.

Bisogna sempre monitorare il paziente per evitare il pericolo di infezioni.

Risulta essere fondamentale la trasfusione di piastrine per ridurre il rischio di sanguinamento.

Queste trasfusioni devono essere controllate per garantire che non contengano il citomegalovirus che può interferire nel processo di guarigione.

Per garantire una maggiore efficacia queste trasfusioni dovrebbe essere impoverite dai globuli bianchi e se viene eseguita dopo un trapianto di midollo osseo o di immunosoppressione, l'ideale sarebbe quello di sottoporle a sterilizzazione a raggi X.

Spesso le trasfusioni di globuli rossi portano anche delle problematiche che si evidenziano soprattutto in pazienti che hanno bisogno di trasfusioni a lungo periodo. In questo caso si può verificare la presenza di eccesso di ferro nel sangue che dovrà essere eliminata attraverso una terapia chelante a base di deferoxamine (desferal).

Trapianto di midollo osseo da un consanguineo

Per quei pazienti che presentano una anemia aplastica grave o molto grave, l'approccio migliore per debellare la malattia è quello del trapianto di midollo osseo con un consaguineo compatibile.

In questo caso verrà eseguita la raccolta delle cellule staminali o in anestesia totale oppure viene utilizzato il separatore cellulare.

Per quanto concerne la raccolta del midollo osseo, questa viene eseguita in anestesia generale. Il midollo osseo viene prelevato dalle ossa iliache su ambo i lati con un ago cavo.

Invece, se viene utilizzato il separatore cellulare, il braccio del donatore è collegato tramite delle cannule ad una macchina che funziona come una centrifuga.

Questo processo separa le cellule staminali (che sono mantenute dalla macchina) dal resto del sangue che è restituito al donatore.

Ogni volta che viene eseguita questa operazione sono trattati circa 10 litri di sangue.

Le cellule staminali vengono raccolte in una sacca dove saranno sottoposte ad un trattamento tale che il paziente possa riceverle senza problemi.

Nei pazienti che hanno più di 50 anni e che non hanno un consaguineo compatibile, l'immunosoppressione è il trattamento più usato.

Viene messa in atto una combinazione di più farmaci:

la globulina anti-timociti (ATG, che è un anticorpo che agisce contro un tipo particolare di globuli bianchi che possono provocare un attacco immunitario del midollo osseo), e la ciclosporina.

In base a dati acquisiti, ci sono stati dei pazienti che non hanno risposto alla prima terapia con ATG, ma di aver risposto positivamente ad una seconda applicazione.

Ovviamente i pazienti che non hanno subito un trapianto di midollo osseo corrono un rischio maggiore di sviluppare altri problemi del midollo osseo, come ad esempio l'EPN, leucemia acuta o sindrome mielodisplastica.

I fattori che aumentano il rischio di complicanze sono:

  • età alla diagnosi;
  • più cicli di immunosoppressione;
  • rimozione precedente della milza;
  • aggiunta di androgeni.

Confronto tra trapianto di midollo osseo e terapia immunosoppressiva

Su 168 pazienti trapiantati a Seattle tra il 1978 ed il 1991 dell'età di 15 anni il tasso di sopravvivenza è stato del 69% per 15 anni.

Su 227 pazienti trattati con terapia immunosoppressiva sempre per 15 anni il tasso di sopravvivenza è stato solo del 38%.

La grande differenza nella percentuale dei due gruppi è dato allo sviluppo di disordini clonali del midollo ed è da sottolineare che il gruppo trattato con terapia immunosoppressiva era composto da persone più vecchie.

Recenti pubblicazioni hanno evidenziato che il trapianto di midollo osseo è quello che porta i maggiori successi sia nei bamibini che nei ragazzi.

Trattamento dei fallimenti

Il trapianto di midollo osseo fatto da un donatore volontario oppure fatto da un consaguineo parzialmente compatibile, può comportare il rischio di veder fallire il trapianto o addirittura che il trapianto crei danni al trapiantato.

Questo genere di rischio è accettabile nei pazienti con meno di 20 anni e dovrebbe essere prospettata a quei pazienti che non hanno risultati con la terapia immunosoppressiva ed ai pazienti intorno ai 40 sottoposti a 2 cicli di terapia.

Per i pazienti più anziani si privilegia la terapia con ATG.

Vivere con l'anemia aplastica

Inizialmente il paziente affetto da questa patologia dovrà vivere in sinergia con l'ospedale ed il centro di ematologia più vicino.

Si può tranquillamente continuare la vita lavorativa oppure andare a scuola seguendo degli opportuni accorgimenti.

Tutti gli sport che comportano un contatto fisico, dovranno essere evitati per evitare contagi.

Le trasfusioni saranno da considerare come un qualcosa di regolare.

I controlli ematici saranno sempre frequenti per evitare infezioni.

Tutte queste terapie possono provocare effetti collaterali.

L'ATG può provocare febbre, e durante la terapia si possono verificare eruzioni cutanee e dolori articolari.

La ciclosporina può determinare irsutismo e gonfiore diffuso e se somministrata a dosi elevate può causare ipertensione ed insufficienza renale.

Per queste ragioni i valori ematici vanno frequentemente controllati.

La maggiore complicazione è il rigetto che si presenta sotto forma di rash, diarrea e problemi al fegato.

Malattie

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