Crisi di astinenza da alcol: terapia

La giusta terapia in caso di crisi di astinenza alcolica è fondamentale e nella situazione ideale, personale infermieristico premuroso dovrebbe, in un locale ben illuminato, rassicurare il paziente etilista con sindrome da astinenza e attuare una terapia di sostegno.

Diversi studi hanno dimostrato che molti pazienti con la forma "minore" rispondono a queste semplici misure. Poiché è difficile prevedere qual i soggetti miglioreranno, si somministrano alla maggior parte dei pazienti farmaci sedativi a scopo profilattico.

Crisi di astinenza da alcol: terapia

Crisi di astinenza da alcol: terapia

Farmaci per la prevenzione

Al fine di prevenire l'encefalopatia di Wernicke, si dovrebbe somministrare a tutti gli alcoolisti almeno una dose (100 mg) di tiamina, preferibilmente per via intramuscolare o endovenosa allo scopo di garantirne l'assorbimento. Molti esperti sono a favore della somministrazione di tiamina per via orale una o due volte al giorno p T almeno alcuni giorni.

Poiché negli alcoolisti vi può essere deficienza di qualsiasi vitamina o minerale, è consigliabile la somministrazione quotidiana di preparati polivitaminici (compreso 1 mg di folato). Se il tempo di protrombina supera i 3 secondi, si somministra vitamina K (5-10 mg per via intramuscolare). L'esame obiettivo e gli esami di laboratorio di base sono di grande aiuto ai fini della normalizzazione e controllo del ricambio idrosalino.

Negli alcoolisti con sindrome da astinenza in fase iniziale non vi è abitualmente una deplezione di volume, ed è sufficiente una normale somministrazione di liquidi per via orale. Se vi sono nausea, vomito o diarrea, può essere necessaria la sostituzione di liquidi per via endovenosa. Nel delirium tremens grandi quantità di liquidi vengono perdute attraverso la cute ed è necessario, perciò, sorvegliare attentamente l'introduzione e le perdite.

Se la potassiemia o la magnesiemia sono basse, si dovrebbero somministrare quantità supplementari dei rispettivi elettroliti. Generalmente, ai pazienti con potassiemia minore di 3 mEq/1 si dovrebbe somministrare KC1 al 10% (20 mEq/15 cc) per via orale due o tre volte al giorno.

La somministrazione endovenosa di 10 mExi all'ora può essere attuata aggiungendo da 20 a 40 mEq di KC1 ad ogni litro di liquido. Non è consigliabile somministrare più di 100 mEq di potassio al giorno. Raramente, pazienti con potassiemia inferiore a 2 mEq/1 o con alterazioni elettrocardiografiche associate all'ipopotassiemia possono richiedere dosi maggiori.

L'ipomagnesiemia è frequente nella sindrome da astinenza dall'alcool e, secondo alcuni ricercatori, vi sono dati a favore dell'ipotesi che questa alterazione aggravi i sintomi da astinenza ed abbassi la soglia convulsiva.

La semplice sostituzione del magnesio non previene né le convulsioni né il delirium tremens. Ciò nonostante, il magnesio andrebbe somministrato ai pazienti con valori inferiori alla norma (solitamente meno di 1,4 mEq/1). Nei pazienti con funzione renale normale, 2 mi di MgS04 al 50% per via intramuscolare (circa 1 g) ogni 6-8 ore in prima giornata corregge in modo completo la deficienza di tale elettrolita.

Come nel caso del potassio, il controllo dei valori sierici aiuta a determinare la quantità di magnesio che è necessario somministrare.

Con l'alimentazione per via parenterale la fosforemia scende spesso al minimo dopo 24-48 ore.

I bassi valori iniziali dovrebbero essere sorvegliati attentamente. Valori inferiori a 2 mg/di richiedono supplementi di fosforo per via orale p una dieta ricca di latte (1.000 mg di fosforo in 250 ml). La diarrea può far perdere una parte del fosforo assunto per via orale.

Valori di fosforemia minori di 1 mg/di rappresentano un'emergenza medica: è necessaria la somministrazione endovenosa per prevenire l'ipofosforemia grave e, quindi, l'astenia muscolare, la rabdomiolisi, le gravi alterazioni mentali e le alterazioni dei leucociti o delle piastrine; si possono somministrare da 2,5 a 5 mg di fosforo per kg di peso corporeo per via endovenosa nell'arco di 6-12 ore.

Una volta ripetuto il controllo della fosforemia, si possono praticare successive somministrazioni in modo analogo. I fosfati di sodio e di potassio (4 mEq di catione, 93 mg di fosforo) sono le fonti di fosforo più convenienti.

Terapia farmacologica

La farmacoterapia è parte importante del trattamento della sindrome da astinenza dall'alcool. Negli ultimi trentanni, in oltre 80 trials compiuti su 7.000 pazienti, sono stati studiati diversi farmaci sia da soli sia in associazione; solitamente si trattava di trials di ampiezza limitata e mal progettati. Sono stati studiati: fenotiazine, benzodiazepine, paraldfeide, litio, betabloccanti, agonisti α-adrenergici.

Questi trials furono sottoposti ad analisi critica, soltanto 29 risultarono controllati e randomizzati, In tredici si studiò almeno una benzodiazepina, in dieci almeno un antipsicotico, mentre in quattordici era previsto un gruppo di controllo. La sola conclusione valida di questi studi fu l'accertamento della superiorità delle benzodiazepine rispetto al placebo. Diverse benzodiazepine si dimostrano appropriate nel trattamento della sindrome da astinenza dall'alcool. I loro processi di liotrasformazione sono strettamente correlati. La maggior parte dei dati disponibili si riferiscono al clordiazepossido e al diazepam. La tolleranza ai loro effetti sedativi è assai variabile, cosicché le dosi necessarie sono imprevedibili.

In uno studio, la quantità di diazepam somministrata per via endovenosa, necessaria per sedare i pazienti con grave sindrome da astinenza variava da 14 a 215 mg somministrati in bolo unico. In alcuni studi sono stati impiegati 500-2.000 mg di diazepam nelle prime 24 ore, ma tali dosi sono veramente insolite.

Prima della somministrazione di una benzodiazepina, il livello ematico dell'alcool dovrebbe essere prossimo a zero, per evitare una depressione respiratoria acuta. Un livello ematico di alcool significativo indica che la sindrome da astinenza è nella fase iniziale.

I tremori

Il clordiazepossido per via orale viene regolarmente impiegato per sedare il paziente con tremori e per impedire l'evoluzione verso le convulsioni ed il delirium tremens. Generalmente sono sufficienti 50-100 mg ogni 6 ore. La dose dovrebbe essere ridotta gradualmente del 25% al giorno allo scopo di evitare l'accumulo del farmaco a livelli tossici.

Il clordiazepossido ha un'emività lunga, cosicché invece di ridurre la dose, si può aumentare l'intervallo di somministrazione ad 8 ore, a 12 ore e successivamente a 24 ore, con assunzione al momento di coricarsi. Vi sono altre benzodiazepine che vengono frequentemente usate; quando si riduce la somministrazione di farmaci a breve durata d'azione, è'importante ridurre il dosaggio, più che aumentare l'intervallo di somministrazione. In tal modo si eviteranno periodi di insufficiente protezione farmacologica.

Altre efficaci modalità di trattamento sono state proposte dall'Addiction Research Institute di Toronto.

Allucinosi Alcoolica

L'allucinosi alcoolica è, nella maggior parte dei casi, una psicosi benigna e limitata nel tempo, che dura da alcune ore ad alcuni giorni. Nei casi lievi è sufficiente una normale sedazione. Nei casi gravi può essere utile un antipsicotico. Si preferisce l’aloperidolo per via intramuscolare alla dose di 0,5-2 mg ogni 2 ore, perché non causa rilevanti effetti collaterali cardiovascolari. Raramente sono necessarie più di 5 somministrazioni nelle 24 ore.

Episodi convulsivi

Gli episodi convulsivi del tipo grande male durante la fase iniziale della sindrome da astinenza sono generalmente limitati e richiedono soltanto una terapia di sostegno e la prosecuzione del trattamento con benzodiazepine. In passato la fenitoina era molto usata nella prevenzione delle convulsioni della sindrome da astinenza, ma non vi sono validi elementi a favore del suo impiego routinario; pertanto le benzodiazepine da sole restano i farmaci di scelta. Se le manifestazioni convulsive si ripetono o sono continue, si può somministrare il diazepam per via endovenosa.

Se il paziente ha avuto in passato convulsioni nel contesto di una sindrome da astinenza da alcool o è affetto con certezza da una malattia con convulsioni, la fenitoina andrebbe somministrata a scopo profilattico per via orale con una dose di carico di 300 mg, seguita da dosi di 100 mg per via orale e si dovrebbe successivamente controllarne il livello plasmatico.

Tuttavia, se nell'anamnesi vi sono semplicemente convulsioni nel contesto di una sindrome da astinenza, non sono necessari più di 5 giorni di terapia con fenitoina, la cui utilità viene messa in dubbio da alcuni studiosi.

Nei casi con manifestazioni convulsive focali o acute non eliminate dal diazepam, si raccomanda la rapida somministrazione di una dose di carico di fenitoina per via endovenosa. Poiché la fenitoina si lega all'albumina, negli alcoolisti con ridotta albuminemia può essere sufficiente una dose di carico minore.

Se l’albuminemia è ridotta, la concentrazione di fenitoina libera nel siero può essere maggiore, e si possono avere manifestazioni tossiche anche se la concentrazione di fenitoina nel siero è nel range normale e le convulsioni focali richiedono uno studio più accurato.

Anche le convulsioni generalizzate che si verificano inizialmente richiedono, uno studio completo. Il paziente con convulsioni indipendenti dalla sindrome da astinenza dall’alcool dovrebbe essere informato sulle leggi riguardanti le malattie convulsive e la conduzione dei veicoli a motore.

La causa principale delle convulsioni negli alcoolisti con malattia convulsiva nota è la mancanza di compliance per i farmaci.

Delirum tremens

Nel paziente agitato e delirante che si vuole sedare rapidamente è appropriata la somministrazione endovenosa di 10 mg di diazepam seguiti da 5 mg (sempre per via endovenosa) ogni 5 minuti,-sino alla sedazione dei pazienti. Se non si ottiene la sedazione entro 30 minuti, la dose di diazepam può essere aumentata progressivamente. L'effetto massimo del diazepam per via endovenosa si rileva entro 2-5 minuti . Perciò, si somministrerà una dose successiva solo dopo il raggiungimento dell'effetto massimo.

Una volta ottenuta la sedazione, si inizia un regime di mantenimento per via orale con diazepam o con clordiazepossido allo scopo di mantenere uno stato di moderata sedazione.

Quando il diazepam viene somministrato attraverso una fleboclisi, dovrebbe essere iniettato vicino al punto di ingresso nella cute, perché viene absorbito alle pareti di materiale plastico.

Se la sola via disponibile è quella intramuscolare, il diazepam può essere somministrato nel muscolo deltoide, poiché l'assorbimento da questa sede è meglio prevedibile. L'assorbimento del gluteo, invece, è scarso, incostante ed imprevedibile. Il clordiazepossido non dovrebbe essere somministrato per via intramuscolare perché l'assorbimento è sempre scarso.

Solitamente, quando è necessario somministrare per via intramuscolare un farmaco ad azione sedativa, è preferibile usare il lorazepam, benzodiazepina ad azione breve, perché viene ben assorbito per tale via ed è utile se si vuole ottenere una sedazione immediata.

Come è stato ricordato in precedenza, le dosi di farmaco sedativo necessarie nel delirium tremens in fase attiva possono essere rilevanti.

È importante diagnosticare e curare le malattie concomitanti, specialmente le infezioni, perché in questi pazienti sono frequenti e possono comportare un aumento o una riduzione delle dosi necessarie dei farmaci sedativi. Inoltre, è necessario sorvegliare attentamente lo stato idroelettrolitico; a tale riguardo è utile registrare le quantità introdotte e allestire adatte cartelle che consentano di seguire le variazioni dei dati di laboratorio.

ASPETTI PARTICOLARI

Il paziente con una grave epatopatia (con ittero, ascite, ridotta albuminemia, aumento del tempo di protrombina) rappresenta un rilevante problema clinico. Spesso è difficile distinguere la sindrome da astinenza dall'alcool dall'encefalopatia portosistemica in fase iniziale, la quale costituisce una controindicazione al trattamento sedativo. Mentre abitualmente l'alcoolista con sindrome da astinenza è eccessivamente vigile ed iperattivo, di solito il paziente con encefalopatia portosistemica iniziale è tranquillo e letargico.

Sebbene la sindrome da astinenza dall'alcool possa manifestarsi in pazienti con cirrosi ed ipertensione portale, tale situazione è meno frequente dell'ansia del medico che sta tentando di comprendere qual è il trattamento appropriato.

Taluni consigliano di differire qualsiasi trattamento sedativo di 6-12 ore, fino a quando la situazione clinica non divenga più chiara. Spesso è utile iniziare un trattamento dell'encefalopatia portosistemica (riduzione della quota proteica nella dieta, clisteri per evacuare il colon, somministrazione di lattulosio).

Se il trattamento sedativo diviene necessario, è appropriata la somministrazione di benzodiazepine a breve durata d'azione, come il lorazepam o l'oxazepam. Queste benzodiazepine, che non hanno metaboliti attivi, vengono glicuronate ed eliminate rapidamente anche nei pazienti con una grave epatopatia. La quantità di farmaco somministrata viene ridotta non aumentando l'intervallo di somministrazione, ma diminuendo le singole dosi.

Nella nostra esperienza, spesso il lorazepam e l'oxazepam non sono efficaci quanto il clordiazepossido, perché generalmente il medico ne somminifltra una dose minore, sospende la somministrazione se il paziente dorme ed aumenta l'intervallo tra le somministrazioni.

Come conseguenza, la protezione del farmaco è insufficiente, la sindrome da astinenza non migliora e si hanno convulsioni. Inoltre le benzodiazepine ad azione breve vengono spesso usate nei pazienti con lievi alterazioni dei parametri di funzionalità epatica ma con funzione epatica altrimenti normale.

Poiché gli enzimi microsomiali del fegato sono soggetti ad induzione da parte dell'etanolo (e della nicotina), il metabolismo delle benzodiazepine viene accelerato ed i farmaci ad azione breve vengono eliminati rapidamente.

ALTRE MODALITÀ TERAPEUTICHE

Farmaci beta bloccanti

Poiché l'accresciuta attività simpatica ha un ruolo rilevante nella sindrome da astinenza dall'alcool, diversi studiosi hanno raccomandato l'uso di farmaci betabloccanti allo scopo di ridurre la frequenza cardiaca, i tremori e la frequenza delle aritmie cardiache.

Sebbene i beta-bloccanti possano attenuare i sintomi meno gravi legati all'astinenza, non vi è alcuna prova che essi contribuiscano a prevenire le convulsioni e il delirio.

Dai risultati di un recente studio randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo i ricercatori hanno tratto la conclusione che l'atenololo aveva ridotto sia la permanenza in ospedale sia le dosi di oxazepam, ed aveva normalizzato i segni vitali più rapidamente. Nessun paziente aveva avuto convulsioni. È importante notare che tutti i pazienti studiati avevano accusato sintomi della forma lieve: il 90% dei soggetti di questo gruppo stanno bene con un semplice trattamento di sostegno, senza alcun farmaco. Furono esclusi i pazienti con grave sindrome da astinenza.

Poiché le benzodiazepine -sono capaci di impedire l'evoluzione dalla forma "minore" alla forma "maggiore", come pure di prevenire le convulsioni, e poiché la tachicardia, la pressione arteriosa ed i tremori sono indici utili, in base ai quali aggiustare le dosi di benzodiazepina, non è chiaro il vantaggio di impiegare due farmaci invece di uno solo.

Farmaci α-adrenergici centrali

Gli inibitori ad azione centrale del sistema nervoso simpatico riducono l'iperattività noradrenercica che accompagna l'astinenza dagli oppiacei. Poiché anche all'astinenza dall'alcool si associa un'iperattività catecolaminergica, si è postulata l'utilità dei farmaci agonisti ot-adrenergicci centrali clonidina e lofexidina nella sindrome da astinenza dall'alcool. Nei ratti nessuno dei due farmaci ha modificato il decorso della sindrome da astinenza dall'alcool.

In un recente trial la lofexidina si è dimostrata superiore al placebo nelle prime 48 ore di astinenza.

I risultati di un altro trial, di ampiezza limitata, hanno fatto pensare che la clonidina per via orale (0,3-0,6 mg ogni 6 ore) abbia la stessa efficacia del clormetizolo, farmaco sedativo-ipnotico disponibile in farmacia.

Le catecolamine plasmatiche, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca si normalizzavano più rapidamente nel gruppo trattato con clonidina. Tuttavia l'utilità di questo farmaco nella prevenzione delle convulsioni e del delirium tremens non è stata accertata, e la terapia con clonidina deve essere considerata tuttora sperimentale.

Un effetto collaterale potenzialmente grave è l'ipotensione.

CONCLUSIONE

L'astinenza dall'alcol si manifesta spesso con quattro quadri che è ragionevole considerare distinti: il tremore, l'allucinosi, le convulsioni e il delirium tremens.

Sono importanti un'accurata valutazione clinica del paziente alcoolista, la somministrazione di vitamine e di minerali e la sostituzione dei liquidi perduti.

L'uso appropriato di una benzodiazepina può contribuire ad alleviare i sintomi della forma "minore", a prevenire le convulsioni e l'evoluzione verso il delirium tremens e a preparare l'alcoolista cronico alla riabilitazione.

Possibili terapie contro la crisi d'astineza da alcol

Salute alimentazione

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