Diabete: complicanze diabete

Tra le complicanze e possibile conseguenze più severe del diabete vi è il danneggiamento della retina tanto che nei paesi occidentali la retinopatia diabetica è la causa più frequente e più grave di deficit visivo nella popolazione in età lavorativa, nella fascia d'età compresa tra i 20 e 65 anni.

Diabete: complicanze diabete

Diabete

La Retina è una sottile membrana che riveste la parte interna dell'occhio ed è formata da milioni di cellule (fotorecettori) in grado di trasformare gli impulsi luminosi provenienti dal mondo esterno in impulsi elettrici che inviati al cervello danno così origine al meccanismo della visione.

La retinopatia è una grave complicanza, progressiva e severa. Nella retinopatia diabetica la retina va incontro a progressiva degenerazione in quanto i capillari tendono sempre più ad occludersi con conseguente incapacità di portare sangue ed ossigeno in quantità sufficiente ai fotorecettori.

Interessa tutti i tipi di diabete, ovviamente in altissima prevalenza il diabete di tipo 1 e di tipo 2 seppur con diverse modalità di comparsa e progressione . Viene usualmente riscontrata dopo molti anni dall'insorgenza del diabete.

Nella retinopatia diabetica la retina va incontro a progressiva degenerazione in quanto i capillari tendono sempre più ad occludersi con conseguente incapacità di portare sangue ed ossigeno in quantità sufficiente ai fotorecettori.

Nel valutare l'incidenza e la prevalenza della retinopatia dobbiamo ricordare che in Italia i diabetici sono poco meno di 3 milioni a cui si deve aggiungere un altro 30% a cui non è stata ancora posta diagnosi.

Quasi il 60%, quindi circa 2 milioni, hanno o svilupperanno una retinopatia diabetica e fra di essi 2-300.000 andranno incontro a una grave diminuzione della vista.

La prevalenza e la gravità della retinopatia sono strettamente legate agli anni di durata della malattia diabetica ed al grado del controllo metabolico del diabete.

L'ipertensione arteriosa e la dislipidemia sono fattori di accelerazione della comparsa della retinopatia e contribuiscono al suo aggravamento.

Negli anni 90, lo studio americano WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopaty), una delle ricerche più estese di tutta la storia della medicina, ha dimostrato che dopo 20 anni di malattia quasi tutti i diabetici tipo 1 e oltre il 60% dei diabetici tipo 2 presentavano un qualche grado di danno retinico.

Tuttavia non è raro che la retinopatia possa essere rilevata nel diabetico tipo 2 già al momento della diagnosi, per un ritardo diagnostico del diabete

Come si presenta la retinopatia diabetica?

Esistono due forme di retinopatia diabetica: la forma non proliferante (meno grave) e la forma proliferante (più grave).

Nella forma non proliferante i capillari della retina presentano alterazioni della parete con aumentata permeabilità e dilatazione (microaneurismi) e data la loro fragilità possono inoltre sanguinare producendo emorragie.

Attraverso la parete alterata dei capillari trasuda liquido che provoca rigonfiamento della retina (edema) o fuoriuscita di grassi e proteine che si accumulano nella retina circostante (essudati duri).

Con la progressione del danno vascolare si ha un'occlusione dei capillari per cui la retina non riceve sangue in quantità sufficiente (ischemia) e di conseguenza non riesce a funzionare correttamente.

Quando i capillari retinici occlusi sono numerosi compaiono ampie zone di sofferenza retinica (aree ischemiche ed infartuali; quest'ultime si palesano come essudati molli). Queste aree di retina sofferente, nel tentativo di supplire alla ridotta ossigenazione, reagiscono stimolando la crescita di nuovi vasi sanguigni (neovasi).

È questa appunto la forma più grave, denominata proliferante. Sfortunatamente questi neovasi si formano con una parete estremamente fragile e crescono disordinatamente sulla retina. Essi sanguinano molto facilmente dando luogo ad emorragie vitrealie portano con il loro recidivarsi alla formazione di tessuto cicatriziale, che contraendosi progressivamente, può provocare il distacco della retina.

Quali sono i disturbi notati dal paziente e come si fa la diagnosi di retinopatia diabetica?

Le lesioni iniziali della retinopatia diabetica non danno generalmente sintomi soggettivi, per cui il danno retinico può essere già presente pur non causando la minima diminuzione della vista. È questo non danneggiamento visivo negli stadi iniziali della retinopatia diabetica che dà al paziente diabetico la falsa impressione di non avere problemi.

Solo quando le alterazioni coinvolgono la parte centrale della retina (edema della macula) il paziente avverte qualche disturbo. Si lamenta di una progressiva difficoltà visiva, soprattutto nella lettura del giornale. Talvolta l'annebbiamento può essere improvviso e violento per la comparsa di una emorragia nel vitreo all'interno dell'occhio (emovitreo).

Non essendo presenti disturbi nelle fasi iniziali della retinopatia diabetica, solo l'esame del fondo dell'occhio praticato da un Oculista o da un Diabetologo Esperto (con expertise nel campo dell'indagine oftalmoscopica e retinografica e del "grading" delle lesioni retiniche) potrà mettere in evidenza piccole emorragie retiniche ed essudati.

Se l'esame del fondo dell'occhio, indispensabile una volta l'anno per tutti i soggetti diabetici, evidenzia lesioni di una certa importanza è necessaria una successiva fluorangiografia. Questo esame consiste nell'iniettare nel braccio del paziente una sostanza (fluorescina) che raggiunge e colora in pochi secondi tutta la circolazione retinica.

Il quadro viene fotografato e la sua valutazione permette all'Oculista di scoprire le iniziali alterazioni della parete dei capillari e di accertare la presenza di aree ischemiche ed infartuali, che generano stimoli angiogenici.

Come si cura la retinopatia diabetica avanzata ?

Mediante il trattamento laser che consiste nell'utilizzare un raggio di luce laser potentissimo per colpire la retina nelle aree ischemiche e di neogenesi.

La fotocoagulazione laser coagula la retina nei focolai interessati dalla malattia e le cicatrici ottenute riducono o anano la crescita dei neovasi. Il trattamento laser stabilizza la retinopatia nell'80% dei casi, quando utilizzato tempestivamente ed assolutamente prima che compaiano emorragie vitreali.

Il laser non permette mai un miglioramento della vista, ma serve ad evitare un peggioramento e soprattutto a stabilizzare nel tempo le condizionidell'occhio. Nei casi in cui la retinopatia diabetica sia particolarmente grave ed evoluta, le emorragie abbiano invaso il vitreo ed i processi cicatriziali creino trazioni sulla retina bisogna passare alla chirurgia (vitrectomia).

Durante lo stesso intervento è possibile cauterizzare i capillari che sanguinano ed effettuare un trattamento laser (endolaser) di tutte le aree retiniche patologiche.

Quali sono le ultime novità in tema di retinopatia diabetica?

Sono sia diagnostiche che terapeutiche. Di recente l'introduzione dell' OCT(Optical Coherence Tomography) o tomografia a coerenza ottica, ha permesso di valutare il danno retinico fin dagli esordi. Si tratta di uno scanner che serve a quantificare lo spessore retinico ed in particolare della regione maculare.

È infatti proprio qui, all'interno del polo posteriore dell'occhio, che può comparire un ispessimento (edema) della retina responsabile del progressivo decadimento visivo.

L'altra recente acquisizione nella terapia della retinopatia diabetica è la possibilità di eseguire iniezioni di farmaci (es. Avastin) anti VEGF, acronimo di Vascular Endothelial Growth Factor noto come fattore vasopermeabilizzante ed angiogenico, all'interno dell'occhio appunto per ridurre l'edema retinico.

Cioè ingrado di ridurre lo sviluppo di nuovi vasi all'interno della retina ed anche di regolarizzare l'alterata permeabilità dei capillari responsabili della fuoriuscita e dell'accumulo di liquido (edema) a livello della macula.

Quando insorge la retinopatia diabetica? E quando andare dall'oculista e dal diabetologo esperto ?

Se il diabete insorge prima della pubertà (diabete di tipo 1) il primo controllo oculistico è sufficiente dopo 5 anni; se viene riscontrato nell'adolescenza e comunque prima dei 20 anni, l'esame della retina va eseguito ogni 2-3 anni.

In tutti gli altri casi il controllo del fondo oculare deve essere fatto al momento della diagnosi di diabete. Infatti circa il 20-30% di questi pazienti presenta retinopatia diabetica quando scopre di essere diabetico.

Ciò è legato al fatto che molto spesso la malattia diabetica tipo 2, come già accennato, viene diagnosticata molti anni dopo la sua reale insorgenza.

Dopo 10 anni di malattia diabetica circa il 50% dei pazienti presenta una retinopatia più o meno importante e la percentuale sale all'80-90% dopo 20 anni di malattia diabetica.

Come si può impedire il peggioramento della retinopatia diabetica?

Una grande quantità di studi in tutto il mondo ha dimostrato in maniera inconfutabile il fondamentale ruolo dell'iperglicemia nello sviluppo e nella progressione della retinopatia diabetica.

Solo l'ottimale controllo della glicemia, al fine di evitare non solo valori glicemici elevati, ma anche sbalzi (ipoglicemia, iperglicemia) riduce di molto il rischio a lungo termine di perdere la vista. Deve essere normalizzata la pressione arteriosa se elevata così come la concentrazioni di grassi nel sangue.

Qual è la miglior terapia della retinopatia diabetica?

Per ogni malattia, specie se cronica come il diabete, la miglior cura è sempre rappresentata dalla prevenzione. Il paziente con diabete mellito, deve seguire uno scrupolosissimo auto monitoraggio della glicemia capillare, adattando se necessario la terapia in atto (dieta, ipoglicemizzanti orali, insulina) ed eseguire periodici controlli presso il Servizio Diabetologico, in modo da mantenere un duraturo buon controllo glicemico (sono da evitare sia l'ipoglicemia che l'iperglicemia ) con valori di emoglobina glicosilata prossimi ai valori di normalità.

Parimenti devono essere tenuti sotto controllo tutti quei fattori acceleranti la comparsa e la progressione della retinopatia inclusa la sospensione del fumo di sigaretta.

Se nonostante l'attento controllo metabolico del diabete e dei fattori di accelerazione della retinopatia essa avanza oltre un certo stadio, la laser terapia diventa l'unico presidio (specie se eseguita precocemente) in grado di prevenire e rallentare la progressione. In presenza di un marcato edema della retina è indicata terapia iniettiva intravitreale di anti VEGF (Avastin).

Nei casi infine in cui la retinopatia diabetica sia particolarmente evoluta, le emorragie abbiano interessato il vitreo e ci sia una trazione sulla retina bisogna praticare senza indugio l'intervento di vitrectomia.

Prof. Massimo Pedrotti
Direttore U.O. Oculistica
U.L.SS. n. 6 Vicenza

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